Antiguo frasco de quinina. Colección privada de Quique Bassat.
Tratamiento farmacológico de la malaria: tratamiento farmacológico de la malaria grave
El manejo farmacológico de la malaria grave se ha basado históricamente en el uso de la quinina, un fármaco con más de 350 años de historia que ha salvado millones de vidas, y que no ha visto mermada significativamente su eficacia por la aparición de resistencias a pesar de un uso masivo.
Ensayos clínicos realizados en adultos18 y en niños19 han demostrado de forma incuestionable que el uso de derivados de las artemisininas parenterales, y en particular el artesunato endovenoso, puede mejorar la eficacia de la quinina, disminuyendo de forma significativa la mortalidad por malaria grave en hasta un 35%, y reduciendo además los efectos adversos asociados a la quinina. Por este motivo, la OMS recomienda desde el 2011 el artesunato endovenoso como fármaco de primera elección para el tratamiento de la malaria grave, aunque su disponibilidad todavía sigue siendo muy reducida.
Bibliografía
Dondorp A, Nosten F, Stepniewska K, Day N, White N. Artesunate versus quinine for treatment of severe falciparum malaria: a randomised trial. Lancet. 2005;366:717-25.
Bibliografía
Dondorp AM, Fanello CI, Hendriksen IC, et al. Artesunate versus quinine in the treatment of severe falciparum malaria in African children (AQUAMAT): an open-label, randomised trial. Lancet. 2010; 376:1647-57.
La quinina por vía parenteral puede presentar importantes efectos secundarios que incluyen arritmias cardiacas e hipotensión (por este motivo, su administración endovenosa debe ser siempre realizada de forma lenta, en 4 horas, o en infusión continua, nunca en bolus), un síndrome clínico denominado cinconismo (hipoacusia, tinnitus, disminución de la agudeza visual y fotofobia) y, menos frecuentemente, una complicación denominada blackwater fever (insuficiencia renal aguda, ictericia y hemoglobinuria secundaria a hemólisis masiva en relación al uso continuado de quinina).
Se presenta en ampollas de 60 mg de ácido artesúnico/ml que se han de disolver en 1 ml de bicarbonato al 5% y a su vez en 5 ml en glucosado al 5% para inyección en bolo intravenoso: 2,4 mg/kg a las 0, 12 y 24 horas, y posteriormente cada 24 horas durante un mínimo de tres días antes de pasar a artesunato oral hasta completar siete días, o completarlo con un segundo antimalárico efectivo.
Malaria complicada (generalmente P. falciparum, ocasionalmente P. vivax o P. knowlesi)
Fármaco
Comentarios
Artesunato
Tratamiento de elección si disponible. Dosis: 2,4 mg/kg (i.v. o i.m.) a las 0,12, 24 h, seguido de 1 dosis cada 24 h hasta que sea posible pasar a vía oral. Deberá complementarse siempre con una dosis completa de otro antimalárico (ver tratamiento de malaria no complicada en “A”)
Arteméter
Por vía i.m., 3,2 mg/kg dosis de carga, seguida de 1,6 mg/kg/12-24 h hasta que sea posible pasar a vía oral. Complementar siempre con un segundo antimalárico oral
Quinina
20 mg/kg (dosis de carga) seguida de 10 mg/kg/8 h hasta que se pueda pasar a vía oral y completar 7 días. Diluir en 10 ml/kg SG 5% para infusión parenteral lenta (4 h dosis de carga, 2 h dosis siguientes). Puede usarse vía i.m., rectal o por SNG, pero entonces no es necesaria dosis de carga. Suele administrarse junto a un segundo fármaco (clindamicina o doxiciclina en pacientes > 8 años), pero en caso de ser usado como monoterapia, deberá complementarse siempre una vez se tolere la vía oral con una dosis completa de otro antimalárico (ver “A”)
Clindamicina
Siempre como tratamiento complementario (en general de quinina). Por vía i.m. o i.v., 25-40 mg/kg/día en 3-4 dosis/5 días, diluido en SF o SG 5%
Doxiclina
En niños > 8 años de edad. Siempre como tratamiento complementario (en general de quinina). Por vía i.m. o i.v. 2-4 mg/kg/día/7 días en 1-2 dosis, diluido en SF o SG 5% (proteger de la luz si administrado en infusión)
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