La transfusión de sangre salva vidas. Quique Bassat®.
El tratamiento de soporte de la malaria grave puede llegar a ser tan importante como el uso correcto de antimaláricos
Tratamiento de soporte de la malaria grave: recomendaciones generales
Los cuadros de malaria complicada necesitarán un tratamiento de soporte intensivo, frecuentemente en unidades especializadas que dispongan de respiradores y capacidad de realizar diálisis. El tratamiento de soporte en estos casos puede llegar a ser tan importante como el uso correcto de antimaláricos, y dependerá del tipo de complicación que se presente.
Todas las malarias que cumplan criterios de gravedad deben ser ingresadas en una unidad de vigilancia intensiva. Se deben monitorizar los signos vitales, el nivel de consciencia y la diuresis.
Deben vigilarse especialmente las denominadas “cuatro haches”5: hidratación, hipertermia, hipotensión e hipoglicemia.
Bibliografía
Muñoz J, Rojo-Marcos G, Ramírez-Olivencia G, Salas-Coronas J, Treviño B, Pérez Arellano JL, et al. Diagnóstico y tratamiento de la malaria importada en España: recomendaciones del Grupo de Trabajo de Malaria de la Sociedad Española de Medicina Tropical y Salud Internacional (SEMTSI). Enferm Infecc Microbiol Clin. 2015;33:e1-e13.
La glucosa se debe monitorizar cada cuatro horas en pacientes con malaria grave, en especial en aquellos con afectación neurológica. También en malarias que ocurran durante el embarazo.
El uso de anticonvulsivantes o de antibióticos puede estar indicado. El manejo de fluidos debe ser cuidadoso. La transfusión de sangre/hemoderivados, con todos los riesgos que conlleva en medios donde los recursos son pobres20, sigue siendo la piedra angular del tratamiento de los casos de anemia grave.
Se deben usar benzodiacepinas endovenosas o fenitoína en los pacientes con crisis convulsivas, siempre con adecuado control de la función respiratoria. No está demostrada su utilidad profiláctica.
Se recomienda el uso de antibióticos de amplio espectro en aquellos casos de malaria con criterios de gravedad (síndrome de distrés respiratorio del adulto, shock, acidosis), o en aquellos casos en los que se sospeche sobreinfección bacteriana (leucocitosis o foco infeccioso identificable). Se deben realizar hemocultivos previos al inicio del tratamiento.
El manejo de fluidos en los casos de malaria grave difiere del de una sepsis bacteriana grave. El paciente con malaria grave puede presentar edema no cardiogénico, pero también tiene tendencia a presentar edema pulmonar tras la sobrecarga de fluidos, siendo este un error común en el manejo de los pacientes con malaria grave. Por otro lado, la deshidratación empeora la función renal y la acidosis21,22. Puede ser útil para el manejo de fluidos la inserción de un catéter de presión venosa central (PVC) para el control de la presión de llenado cardiaco, siendo conscientes de las limitaciones de este método para la evaluación del volumen intravascular23.
Hanson J, Lam SW, Mohanty S, Alam S, Hasan MM, Lee SJ, et al. Central venous catheter use in severe malaria: time to reconsider the World Health Organization guidelines? Malar J. 2011;10:342.
No hay un criterio definido para la indicación de transfusión en los pacientes con malaria importada. Sin embargo, se acepta como criterio estándar una cifra de hemoglobina inferior a 70 g/l o inestabilidad hemodinámica.
Bibliografía
Moore A, Herrera G, Nyamongo J, Gomes E, Seni A, Chhaganlal KD, et al. Estimated risk of HIV transmission by blood transfusion in Kenya. Lancet. 2001;358:657-60.
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