Entre un 1 y un 3% de todos los casos de malaria grave pueden conducir a la muerte
Malaria clínica: malaria grave (definiciones)
Aunque P. vivax se asocia ocasionalmente con graves complicaciones, P. falciparum es el principal protagonista de los casos de malaria complicada. En los últimos años, P. knowlesi ha emergido como una potencial causa de malaria complicada, aunque el número global anual de casos secundarios de esta zoonosis se mantiene muy limitado.
Los criterios definitorios de malaria grave actualmente aceptados fueron recientemente consesuados6 por un grupo de expertos convocados por la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Estos criterios4 son criterios epidemiológicos y también válidos para la investigación biomédica. Aunque están diseñados para casos de malaria secundarios por P. falciparum, también aplican a infecciones por P. vivax que se comporten con gravedad. Así, la malaria grave se define como la aparición de uno o más de los siguientes criterios en presencia de parásitos asexuados en sangre y en ausencia de otras causas más plausibles que expliquen la sintomatología:
Alteración de la consciencia
Una puntuación en la escala de Glasgow < 11 en adultos, o una puntuación en la escala de coma de Blantyre < 3 en niños
Acidosis
Un déficit de bases > 8 meq/l o, si no disponible, un bicarbonato plasmático < 15 mmol/l, o un lactato plasmático venoso > 5 mmol/l. La acidosis metabólica grave se manifiesta clínicamente como dificultad respiratoria, como respiración profunda (Kussmaul), rápida y laboriosa
Hipoglicemia
Glicemia en sangre o plasma < 40 mg/dl o < 2,2 mmol/l
Anemia grave malárica
Una concentración de hemoglobina < 5 g/dl o un hematocrito < 15% en niños < 12 años (< 7 g/dl o < 20% en adultos respectivamente), junto a una parasitemia periférica > 10 000/µl
Fallo o insuficiencia renal
Creatinina sérica o plasmática > 265 µmol (3 mg/dl), o urea plasmática > 20 mmol
Ictericia
Bilirrubina sérica o plasmática > 50 µmol (3 mg/dl)
Edema pulmonar
Confirmado radiológicamente, o una saturación de oxígeno < 92% junto a una frecuencia respiratoria > 30/min, a menudo con tiraje intercostal y crepitantes en la auscultación
Sangrado significativo
Incluyendo sangrado recurrente o prolongado por la nariz, encías o zonas de venopunción; hematemesis o melenas
Shock
Un shock compensado se define como un tiempo de relleno capilar ≥ 3 segundos, o la existencia de un gradiente de temperatura en las extremidades inferiores (proximal frente a distal) en ausencia de hipotensión. El shock descompensado se define como una presión arterial sistólica < 70 mmHg en niños o < 80 mmHg en adultos con evidencia de alteración de la perfusión (tiempo de relleno capilar prolongado o extremidades frías)
La malaria pediátrica complicada difiere en muchos sentidos de la de los adultos. El fallo multiorgánico, frecuente complicación de los casos graves en adultos, es excepcional en Pediatría, donde se describen tres grandes síndromes clínicos maláricos: 1) malaria cerebral; 2) malaria con anemia grave, y 3) malaria con dificultad respiratoria grave7,8. Estos síndromes no son exclusivos y pueden solaparse, apareciendo desde el inicio o progresando desde una malaria no complicada. Cabe destacar además que la hipoglucemia, de etiología multifactorial, es una complicación muy frecuente y peligrosa en estos pacientes, que debe ser corregida de manera enérgica, y que su presencia o recurrencia es indicadora de mal pronóstico y de riesgo de muerte9,10.
Bibliografía
Marsh K, Forster D, Waruiru C, Mwangi I, Winstanley M, Marsh V, et al. Indicators of life-threatening malaria in African children. N Engl J Med. 1995;332:1399-404.
Krishna S, Waller DW, ter Kuile F, Kwiatkowski D, Crawley J, Craddock CF, et al. Lactic acidosis and hypoglycaemia in children with severe malaria: pathophysiological and prognostic significance. Trans R Soc Trop Med Hyg. 1994;88:67-73.
Molyneux ME, Taylor TE, Wirima JJ, Borgstein A. Clinical features and prognostic indicators in paediatric cerebral malaria: a study of 131 comatose Malawian children. Q J Med. 1989;71:441-59.
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