Modelo conceptual de seguridad del paciente

En relación con el enfoque de los aspectos relacionados con la seguridad del paciente, la figura de Lucien Leape ha resultado clave para pasar de un modelo centrado en la persona a un modelo centrado en el sistema. “Los errores sanitarios son causados por sistemas inadecuados”, aseguraba Leape.

Debemos pasar de un modelo que busca la imprudencia, la negligencia, los olvidos o la falta de atención como causas principales de errores a un modelo que asuma que los humanos somos falibles, que entienda que los errores son esperables y cuyo origen se halla en el sistema. Debemos evitar reaccionar a los errores a través de la culpabilización, el miedo o las medidas disciplinarias y trabajar para cambiar las condiciones de trabajo y fortalecer los escudos del sistema con el objetivo de que las condiciones latentes del mismo no acaben derivando en un daño al paciente.

La expresión gráfica del modelo sistémico de seguridad del paciente fue descrita por Reason, quien habló del modelo del queso suizo. Reason imaginó el sistema como una serie de barreras (las lonchas del queso) dentro de las cuales hay condiciones latentes (agujeros en las lonchas). Cuando las condiciones latentes alinean, se produce el error y el consecuente evento adverso (EA)⁸.