Gestión de incidentes y eventos adversos
Si bien la aparición de un EA o la comunicación voluntaria de un error es un buen punto de partida para mejorar la seguridad del paciente, siempre es mejor hacerlo de una forma proactiva, sin esperar que este error se produzca. La técnica conocida como análisis modal de fallos y efectos (AMFE) es, probablemente, el instrumento más extendido para analizar los riesgos asistenciales de un modo prospectivo y sistemático para la identificación y prevención de problemas de los procesos antes de que ocurran11. Su objetivo principal es prevenir la aparición de eventos adversos mediante la detección precoz de los riesgos que los favorecen. También tiene una importancia capital en el incremento de la cultura de seguridad del paciente en las organizaciones. La aplicación del AMFE es fundamental cuando se diseñen nuevos procesos, cuando se cambien procesos ya existentes, cuando se encuentren nuevas aplicaciones para los procesos actuales o cuando se busquen mejoras para los procesos actuales5.
Una vez se ha producido el EA o el error, la obligación de toda organización sanitaria es la de analizar de forma exhaustiva las circunstancias que han acompañado al evento con el objetivo de detectar los defectos latentes del sistema y actuar sobre ellos.
Este modelo reactivo presenta diversas técnicas de análisis de incidentes si bien en nuestro entorno hay dos principales: el análisis causa-raíz (RCA) y el Sistema de Análisis de Incidentes Clínicos (SAIC) o método London. Ambas técnicas nos permiten un buen análisis del incidente, tienen aplicabilidad local, se pueden aplicar en cualquier disciplina o especialidad, son técnicas estructuradas y dan recomendaciones específicas. Ambas precisan de formación y entrenamiento12-14.
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